Ligament latéral externe du genou (LLE) : anatomie, entorse et rééducation

Une douleur sur le bord externe du genou après un choc ou une torsion, un genou qui « part » sur le côté : le ligament latéral externe est moins connu que le ligament croisé antérieur, et ses lésions passent plus facilement inaperçues. Cet article fait le point sur son anatomie, sur le complexe ligamentaire latéral du genou (dont le fameux ligament antéro-latéral), sur les entorses du LLE et sur leur prise en charge. Il s’adresse d’abord aux kinés, mais reste lisible pour un patient qui veut comprendre son diagnostic.

Les ligaments du genou

On décrit classiquement quatre ligaments principaux au genou, deux au centre de l’articulation et deux sur les côtés. Depuis 2013, on y ajoute souvent un cinquième, le ligament antéro-latéral. La capsule, les ménisques et les muscles complètent cette stabilité.

Ligament	Position	Rôle principal
Ligament croisé antérieur (LCA), ou antéro-externe (LCAE)	Centre du genou	Empêche le tibia de partir en avant, contrôle la rotation
Ligament croisé postérieur (LCP), ou postéro-interne (LCPI)	Centre du genou, en arrière du LCA	Empêche le tibia de partir en arrière
Ligament latéral interne (LLI), ou collatéral tibial	Face interne	S’oppose au valgus (genou qui rentre vers l’intérieur)
Ligament latéral externe (LLE), ou collatéral fibulaire	Face externe	S’oppose au varus (genou qui s’ouvre vers l’extérieur)
Ligament antéro-latéral (ALL)	Face antéro-externe, en avant du LLE	Participe au contrôle de la rotation interne du tibia (rôle encore discuté)

Anatomie du ligament latéral externe du genou

« Ligament latéral externe » est l’ancien nom. La nomenclature anatomique internationale parle de ligament collatéral fibulaire, et la littérature anglophone utilise LCL ou FCL (fibular collateral ligament). Les trois termes désignent la même structure.

• Insertion proximale : sur le fémur, juste en arrière et au-dessus de l’épicondyle latéral (en moyenne 1,4 mm au-dessus et 3,1 mm en arrière, LaPrade et al., 2003).
• Trajet : oblique en bas et en arrière, en cordon arrondi.
• Insertion distale : sur la face latérale de la tête de la fibula, où il se confond avec le tendon du biceps fémoral.
• Dimensions : environ 5 cm de long et 4 mm de large en moyenne sur 70 genoux disséqués (Chappell et al., 2014), avec des variations selon les études et les individus.
• Rapports : il est extracapsulaire, séparé de la capsule et du ménisque externe, contrairement au ligament latéral interne qui adhère au ménisque interne. Le nerf fibulaire commun passe juste en arrière et en dessous, autour du col de la fibula.

Le LLE est tendu en extension et se détend en flexion. C’est pour cela que l’examen clinique le teste à 30° de flexion : à ce degré, les autres structures participent moins à la stabilité en varus et le ligament travaille presque seul. Astuce de palpation : genou fléchi, pied posé sur le genou opposé (position « en 4 » ou du tailleur), le LLE se sent sous le doigt comme une corde tendue entre l’épicondyle et la tête de la fibula.

Le complexe ligamentaire latéral et le point d’angle postéro-externe

Le LLE ne travaille pas seul. Avec d’autres structures, il forme le complexe ligamentaire latéral du genou. Sa partie postérieure est appelée point d’angle postéro-externe (PAPE, ou posterolateral corner, PLC). Selon LaPrade, ses trois stabilisateurs principaux sont le ligament collatéral fibulaire, le tendon du muscle poplité et le ligament poplitéo-fibulaire.

Structure	Situation	Rôle
Ligament collatéral fibulaire (LLE)	Latéral	Premier frein du varus
Tendon du poplité et ligament poplitéo-fibulaire	Postéro-latéral	Freinent la rotation externe du tibia et le recul du plateau tibial latéral
Bandelette ilio-tibiale	Antéro-latéral	Stabilité antéro-latérale, contrôle de la rotation interne
Ligament antéro-latéral (ALL)	Antéro-latéral	Contrôle de la rotation interne du tibia
Biceps fémoral	Postéro-latéral	Stabilisateur actif, s’insère sur la tête de la fibula

Le ligament antéro-latéral : le « nouveau ligament du genou »

En 2013, l’équipe belge de Claes a publié dans le Journal of Anatomy une description détaillée du ligament antéro-latéral (ALL), retrouvé sur 40 des 41 genoux disséqués. La presse l’a présenté comme un « nouveau ligament du genou », alors qu’il avait déjà été évoqué par Segond dès 1879 sous la forme d’une « bande fibreuse nacrée ». Les schémas ci-dessous montrent sa position.

• Insertion proximale : tubercule du condyle fémoral latéral, en avant de l’origine du LLE, avec lequel il partage quelques fibres.
• Trajet : oblique en bas et en avant.
• Insertion distale : sur le tibia, entre le tubercule de Gerdy et la tête de la fibula, séparée de la bandelette ilio-tibiale.
• Longueur : environ 4 cm ; il s’allonge en flexion et en rotation interne.
• Rapports : adhérent à la capsule (contrairement au LLE), il envoie des fibres vers le ménisque externe et entoure l’artère et la veine géniculées inféro-latérales.
• Rôle : il participerait au contrôle de la rotation interne du tibia, notamment lors des pivots.

Et la fracture de Segond ? C’est un petit arrachement osseux du bord latéral du plateau tibial, visible sur une radiographie de face. Claes et ses collègues ont montré qu’il correspond à l’insertion tibiale de l’ALL : la fracture de Segond serait donc un arrachement de ce ligament. Elle est très fortement associée à une rupture du ligament croisé antéro-externe (LCAE, plus couramment appelé ligament croisé antérieur ou LCA) (Hess et al., 1994) : devant une fracture de Segond, il faut rechercher une rupture du LCA. Le mécanisme est une rotation interne forcée du tibia sous le fémur, genou fléchi.

Le rôle exact de l’ALL reste discuté, en particulier l’intérêt de le reconstruire en même temps qu’un LCA. Pour le kiné, retenons qu’un mécanisme de flexion et rotation interne peut léser ses fibres, et que ses expansions méniscales peuvent expliquer certaines douleurs à la palpation de cette zone capsulaire.

Entorse du ligament latéral externe : comment elle survient

Le mécanisme typique est un varus forcé : un choc sur la face interne du genou, pied au sol, qui ouvre le genou vers l’extérieur. Une hyperextension ou une torsion avec rotation externe du tibia peut aussi léser le LLE et le point d’angle postéro-externe. On retrouve ces mécanismes dans les sports de contact et de pivot (rugby, football, judo, lutte), au ski, mais aussi lors d’accidents de la route.

Les chiffres disponibles portent sur les lésions graves, vues en IRM ou en chirurgie : les lésions du point d’angle postéro-externe y représentent selon les séries environ 7 à 16 % des lésions ligamentaires du genou, et seule une minorité d’entre elles est isolée (de l’ordre de 14 à 28 % selon les séries), les autres accompagnant une rupture d’un ligament croisé. Les entorses bénignes du LLE, elles, sont mal recensées. En pratique, une entorse externe doit toujours faire vérifier l’état des croisés.

Les trois grades d’entorse du LLE

Grade	Lésion	À l’examen en varus	Prise en charge habituelle
Grade 1 (bénin)	Étirement, quelques fibres lésées	Douleur, pas de laxité	Fonctionnelle, sans immobilisation stricte
Grade 2 (moyen)	Rupture partielle	Laxité modérée, arrêt perçu	Attelle articulée, rééducation
Grade 3 (grave)	Rupture complète	Ouverture franche, pas d’arrêt net	Bilan des lésions associées, chirurgie fréquente

Symptômes et signes d’alerte

• Douleur sur la face externe du genou, à la palpation du trajet du ligament.
• Gonflement local ou ecchymose ; un gros épanchement dans l’articulation oriente plutôt vers une lésion associée (croisé, ménisque), car le LLE est en dehors de la capsule.
• Sensation d’instabilité, de genou qui « part » sur le côté ou en arrière, surtout près de l’extension.
• Dans les formes graves, marche avec le genou qui part en varus et en hyperextension à l’appui (varus thrust).

Signe d’alerte : un engourdissement du dos du pied ou une difficulté à relever le pied (steppage) fait suspecter une atteinte du nerf fibulaire commun. Dans une série de 61 genoux opérés pour une lésion du point d’angle postéro-externe, elle était présente dans 26 % des cas (Ridley et al., 2018) ; les revues donnent des chiffres du même ordre. Ce chiffre concerne les lésions graves, pas les entorses bénignes du LLE. Cette situation impose un avis médical rapide.

Examen clinique : les tests à connaître

• Test en varus à 30° de flexion : une ouverture latérale anormale signe une lésion du LLE.
• Test en varus en extension complète (0°) : une ouverture à 0° signifie que d’autres structures sont rompues (point d’angle postéro-externe, croisé). C’est un signe de lésion grave.
• Dial test (test de rotation externe) : patient sur le ventre, on compare la rotation externe des deux pieds à 30° et 90° de flexion. Une asymétrie de plus de 10° à 30° seulement oriente vers le point d’angle postéro-externe ; à 30° et 90°, vers une lésion associée du LCP.
• Tiroirs et Lachman pour les croisés, et tests méniscaux comme le test de Thessaly ou le test d’Ege pour le ménisque externe.

Devant une douleur externe sans traumatisme, chez un coureur ou un cycliste, pensez plutôt au syndrome de l’essuie-glace (bandelette ilio-tibiale), à une tendinopathie du poplité ou du biceps fémoral.

Imagerie

L’IRM confirme la lésion du LLE et recherche les lésions associées (croisés, ménisques, poplité, os). Les radiographies en varus forcé chiffrent la laxité en comparant l’ouverture latérale des deux genoux : dans l’étude cadavérique de LaPrade et al. (2008), une différence d’environ 2,7 mm correspond à une rupture isolée du LLE, et d’environ 4 mm à une lésion complète du point d’angle postéro-externe. La radiographie standard recherche aussi un arrachement de la tête de la fibula ou une fracture de Segond.

Traitement : quand opérer, quand rééduquer ?

Les entorses de grade 1 et 2 isolées se traitent sans chirurgie : protection, cryothérapie et antalgiques au besoin, attelle articulée qui limite le varus pendant quelques semaines, appui selon la douleur, puis rééducation. Kannus (1989) retrouvait de bons résultats à 8 ans pour les grades 2 traités ainsi, malgré une laxité résiduelle fréquente.

Pour la rupture complète (grade 3), c’est plus nuancé. Dans la même étude, les grades 3 traités sans chirurgie gardaient souvent une laxité importante, une faiblesse musculaire et une arthrose post-traumatique. Chez neuf joueurs de NFL avec une rupture isolée de grade 3, le traitement non chirurgical a permis un retour plus rapide, avec une carrière ensuite comparable (Bushnell et al., 2010), mais l’effectif est minuscule. En pratique, une rupture complète associée à une lésion du point d’angle postéro-externe ou d’un croisé relève le plus souvent d’une chirurgie, idéalement dans les premières semaines.

Quand on opère, la reconstruction (greffe) fait mieux que la simple suture : 9 % d’échecs contre 37 % pour la réparation dans l’étude de Stannard et al. (2005), et 6 % contre 40 % dans celle de Levy et al. (2010).

Rééducation : le rôle du kiné

La rééducation suit les mêmes principes qu’après les autres entorses ligamentaires, avec quelques points propres au LLE.

• Phase de protection : contrôle de la douleur et de l’œdème, récupération de l’extension et du verrouillage actif du quadriceps, travail en chaîne fermée sans contrainte en varus. Après chirurgie du point d’angle postéro-externe, le chirurgien limite souvent le travail actif des ischio-jambiers au début, car ils tirent le tibia en arrière.
• Phase de renforcement : charge progressive du quadriceps, des ischio-jambiers (dont le biceps fémoral, stabilisateur actif du bord externe), des abducteurs et rotateurs de hanche, qui contrôlent l’axe du genou.
• Phase fonctionnelle : proprioception, appuis unipodaux, sauts, changements de direction et pivots, puis réathlétisation spécifique au sport.
• Reprise du sport : sur critères plutôt que sur un délai fixe : genou sec et indolore, mobilité complète, absence de laxité gênante, force et tests de saut proches du côté sain.

Questions fréquentes

Ligament latéral externe et ligament collatéral fibulaire, c’est pareil ?

Oui. « Ligament latéral externe » est l’ancien nom français, « ligament collatéral fibulaire » le nom actuel de la nomenclature anatomique. En anglais, on lit LCL (lateral collateral ligament) ou FCL (fibular collateral ligament).

Peut-on marcher avec une entorse du LLE ?

Dans une entorse bénigne ou moyenne, oui, en général, avec un appui guidé par la douleur et souvent une attelle articulée. Si le genou se dérobe, si le pied a du mal à se relever ou si le genou est très gonflé, il faut consulter rapidement pour rechercher une lésion plus grave.

Le ligament latéral externe peut-il cicatriser seul ?

Oui pour les lésions partielles : étant en dehors de l’articulation et bien vascularisé, il cicatrise, contrairement au ligament croisé antérieur. La rupture complète, surtout associée à d’autres lésions, cicatrise souvent avec une laxité résiduelle, d’où l’indication chirurgicale fréquente.

Quelle différence avec le ligament antéro-latéral ?

Le LLE est un cordon extracapsulaire qui freine le varus. Le ligament antéro-latéral, plus en avant, est adhérent à la capsule et participe au contrôle de la rotation interne du tibia. Les deux font partie du complexe ligamentaire latéral du genou.

Sources

• Claes S, Vereecke E, Maes M et al. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat. 2013;223(4):321-328.
• LaPrade RF, Ly TV, Wentorf FA, Engebretsen L. The posterolateral attachments of the knee: a qualitative and quantitative morphologic analysis of the fibular collateral ligament, popliteus tendon, popliteofibular ligament, and lateral gastrocnemius tendon. Am J Sports Med. 2003;31(6):854-860.
• Chappell TM, Panchani PN, Moore GD et al. Morphometry of the fibular collateral ligament: anatomic study with comprehensive review of the literature. Clin Anat. 2014;27(7):1089-1096.
• LaPrade RF et al. The reproducibility and repeatability of varus stress radiographs in the assessment of isolated fibular collateral ligament and grade-III posterolateral knee injuries. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(10):2069-2076.
• Kannus P. Nonoperative treatment of grade II and III sprains of the lateral ligament compartment of the knee. Am J Sports Med. 1989;17(1):83-88.
• Bushnell BD et al. Treatment of magnetic resonance imaging-documented isolated grade III lateral collateral ligament injuries in National Football League athletes. Am J Sports Med. 2010;38(1):86-91.
• Stannard JP et al. The posterolateral corner of the knee: repair versus reconstruction. Am J Sports Med. 2005;33(6):881-888.
• Levy BA et al. Repair versus reconstruction of the fibular collateral ligament and posterolateral corner in the multiligament-injured knee. Am J Sports Med. 2010;38(4):804-809.
• Ridley TJ et al. The incidence and clinical outcomes of peroneal nerve injuries associated with posterolateral corner injuries of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(3):806-811.
• Hess T, Rupp S, Hopf T, Gleitz M, Liebler J. Lateral tibial avulsion fractures and disruptions to the anterior cruciate ligament. Clin Orthop Relat Res. 1994;(303):193-197.
• Segond P. Recherches cliniques et expérimentales sur les épanchements sanguins du genou par entorse. Progrès médical, 1879.

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