Comprendre et évaluer une « béquille » musculaire

La fameuse « béquille » musculaire fait partie des lésions myo-aponévrotiques extrinsèques appelées également contusions musculaires.

Globalement, le mécanisme traumatique correspond au fait que le muscle se retrouve écrasé entre l’ « objet » contondant et l’os sous-jacent.

Lésions tissulaires

Les structures atteintes par une lésion musculaire extrinsèque sont:

• les fibres musculaires (muscle fiber)
• le tissu conjonctif de soutien (endo- peri- epimysium)
• l’aponévrose périmusculaire

L’atteinte de ces structures conduit à un remaniement des tissus associant souvent un hématome.

Le remaniement tissulaire peut entraîner soit une simple désorganisation des fibres musculaires soit une dilacération.

Désorganisation ou dilacération des fibres musculaires

Cette caractéristique est surtout une observation échographique et on évalue la gravité de la lésion en fonction du pourcentage de fibres musculaires atteintes. On doit cette classification à Brasseur:

• Lésion extrinsèque bénigne: moins de 50% de la surface de section musculaire (Cross sectional Area, CSA) atteinte sans dilacération de fibres musculaires
• Lésion extrinsèque modérée: moins de 50% de la surface de section musculaire atteinte avec dilacération de fibres musculaires
• Lésion extrinsèque grave: plus de 50% de la surface de section musculaire atteinte avec dilacération de fibres musculaires.

Hématome associé

On différencie l’hématome sous cutané de l’hématome intramusculaire.

• Lésion extrinsèque bénigne: pas d’hématome collecté intramusculaire
• Lésion extrinsèque modérée: hématome diffus et non circonscrit intramusculaire
• Lésion extrinsèque grave: hématome intramusculaire circonscrit, organisé, avec présence de caillot et souvent collecté

Aponévrose périmusculaire

C’est bien souvent les lésions aponévrotiques qui sont responsables des douleurs et ce, pour deux raisons principales, d’une part l’aponévrose est richement innervée et vascularisée, d’autre part une contusion sans rupture de l’aponévrose provoque une augmentation de la pression intramusculaire entraînant compression et donc douleur.

Paradoxalement, une rupture franche de l’aponévrose bien que « plus grave » d’un point de vue anatomique permet à l’hématome de s’évacuer et donc entraîne moins de douleur. A côté de cela une rupture discrète de l’aponévrose périmusculaire peut conduire à une hernie musculaire étranglée par le fait que des fibres musculaires peuvent d’insinuer dans l’ouverture provoquée par la rupture aponévrotique.

Complications

Comme toute lésion tissulaire il apparait des zones cicatricielles parfois importantes mais les lésions musculaires extrinsèques compliquées impliquent principalement l’évolution des hématomes.

Les hématomes notamment collectés peuvent se calcifier pouvant chroniciser la douleur et fragiliser le muscle, favorisant les lésions musculaires intrinsèques secondaires.

La calcification des hématomes au contact du périoste peut s’ossifier se qui est plutôt un bon signe d’évolution, en revanche si l’ossification est au milieu du corps musculaire, cela expose le patient à une récidive potentielle.

Clinique

Bien que l’échographie (ou l’IRM) soit certainement l’examen le plus approprié pour évaluer une lésion musculaire extrinsèque, il convient tout de même de ne pas négliger la clinique car c’est bien souvent elle que nous avons le plus rapidement à disposition et que c’est bien souvent cette clinique qui guide la reprise fonctionnelle.

• Interrogatoire

En premier lieu, l’interrogatoire permettra de retrouver une origine traumatique extrinsèque de la blessure. Il est très utile de bien comprendre le mécanisme lésionnel. La mise en évidence du caractère extrinsèque limite l’interrogatoire , en effet des facteurs prédisposant semblent écarté d’emblée.

• Evaluation

Pour évaluer une contusion musculaire, nous devons garder à l’esprit les 3 éléments anatomiques que nous venons d’exposer, à savoir, les tissus intramusculaires, l’aponévrose superficielle musculaire et l’hématome associé (ou non).

Il faut retenir que c’est l’atteinte de l’aponévrose musculaire superficielle et/ou la lésion intramusculaire qui entraînent le plus souvent douleurs et limitations fonctionnelles. En effet, les douleurs et limitations fonctionnelles sont dues principalement à la compression des tissus.

• Hématome

Les hématomes sous-cutanés sont bien souvent impressionnants mais pas forcément en accord avec l’atteinte musculaire. Les hématomes sous-cutanés viennent faire « gonfler » la peau sans compresser le muscle. A l’échographie, l’aponévrose superficielle apparaît concave.

• Aponévrose musculaire superficielle 

L’atteinte de l’aponévrose superficielle musculaire est quand à elle bien plus problématique. En effet, son atteinte conditionne l’origine des douleurs faisant suite aux contusions musculaires.

Un épaississement aponévrotique sans rupture et sans lésion musculaire associée occasionne des douleurs importantes car il comprime le muscle. Dans ce cas, la contraction musculaire est souvent inhibée par la douleur ou en tout cas , rend impossible l’augmentation de la circonférence musculaire.

Autre cas, l’aponévrose peut-être rompue selon deux modalités. Soit une rupture importante permettant l’évacuation de l’hématome et diminuant l’hyperpression musculaire et donc moins douloureuse. Alors qu’une rupture discrète contient l’hématome et est source de douleur et/ou de hernie musculaire non douloureuse et préservant la fonction. A l’échographie, l’aponévrose superficielle apparaît convexe lors de son atteinte, encore faut-il aller observer cette aponévrose en détail car son épaississement n’est pas toujours simple à trouver.

• Palpation

A la palpation, la pression intramusculaire peut s’apprécier assez rapidement dans les heures et jours qui suivent le traumatisme. On notera également une perte du ballotement musculaire. La palpation immédiate en cas d’atteinte importante des fibres musculaires peut faire apparaître une encoche, une dépression bien que difficile à évaluer.

• Tests

La contraction volontaire est souvent inhibée par la douleur dans les suites d’une lésion musculaire extrinsèque. La douleur est proportionnelle à la force de contraction développée. Cette évaluation doit se faire dans différentes amplitude, c’est la contraction excentrique qui est génératrice des douleurs les plus importantes.

L’extensibilité musculaire active et passive est souvent limitée et la douleur associée est reproductible. L’angulation douloureuse est également reproductible.

• Atteintes sévères

Les atteintes importantes peuvent entraîner l’apparition d’hématomes circonscrits. L’organisation de cet hématome doit se faire précisément (caillot, collection liquidienne), l’enjeu de cette évaluation est la ponction pour éviter une effet de masse ainsi qu’une compression intramusculaire et éviter une ossification secondaire.