Votre projet thérapeutique est-il SMART(ER)?
Un objectif S.M.A.R.T. est un terme de management. Mais si quelques chose marche en management ou en marketing, donc des domaines où l’humain est important, on peut imaginer que cela marche dans notre cabinet pour un objectif thérapeutique…
Qu’est-ce qu’un objectif S.M.A.R.T.(E.R.) ?
Un objectif S.M.A.R.T. c’est une façon de formuler des objectifs simples, clairs, efficaces et surtout acceptés par les personnes impliquées dans un projet.
On utilise le mot SMART(ER), (plus) intelligent en anglais, pour :
- S
Simple et Spécifique - M
Mesurable - A
Accepté et Acceptable - R
Réaliste et Réalisable - T
Temporellement défini - (E)
Evaluable - (R)
Révisable
La mise en place d’un projet, quel qu’il soit nécessite de définir des objectifs surtout quand plusieurs personnes sont concernées. Un projet commun se définit par des objectifs communs. C’est donc le projet thérapeutique dont on parle ici entre le thérapeute et le patient. Ces deux derniers doivent viser un ou des objectifs communs.
Le projet thérapeutique doit-il être S.M.A.R.T.?
Un objectif SMART à l’avantage d’être mnémotechnique et d‘englober un grand nombre de paramètres. C’est donc une base solide pour que la mise en place de l’objectif soit complète.
Lorsque vous définissez un objectif SMARTER avec votre patient vous établissez un projet clair, concis et réajustable au besoin en fonction de l’avancée de la rééducation.
C’est également et peut être surtout un excellent moyen pour le thérapeute de ne pas perdre de vue ses objectifs de départ, de ne pas se faire aveugler par sa volonté que le patient aille mieux sans évaluation chiffrée ou pire ne pas trop écouter le patient qui demande sans cesse des séances car « ça lui fait du bien » alors qu’objectivement les objectifs de départ sont atteints et les progrès indéniables.
Un objectif SMARTER à l’avantage d’être accepté par tous dès le départ et cela responsabilise grandement le patient. Cela vous permet également de montrer à votre patient que vous savez de quoi vous parler. Vous pouvez ainsi mettre en avant l’évolution naturelle de la maladie, l’état du patient par rapport à cette évolution et être capable de réévaluer cela si besoin sans que le patient ne soit surpris ou ne doute de vos compétences.
Comment créer des objectifs S.M.A.R.T.(E.R.) ?
Spécifique, Simple
Un objectif spécifique et simple ne doit en aucun cas prêter à confusion. Une objectif du style « aller mieux » n’est pas satisfaisant, ni même « avoir moins mal« .
Lorsque la pathologie le nécessite, il convient de définir plusieurs objectifs qui peuvent alors tous être SMARTER. Il est préférable que ce ou ces objectifs soient tournés dans une langage adapté au patient pour le patient et traduit en langage professionnel pour le thérapeute mais ce ne sont que des langages et non deux objectifs différents.
Autre élément important, un objectif doit être positif même pour les pathos dégénératives, « ne pas perdre la marche » est une mauvaise manière de présenter un objectif qui pourrait être « garder une périmètre de marche de 20mètres et mettre en place les aides techniques nécessaires pour y arriver ». Il sera toujours temps de réévaluer cet objectif le cas échéant.
Mesurable
A l’heure de l’intégration de l’Evidence Based Practice, le fait qu’un objectif soit mesurable prend tout son sens. Mais ce n’est pas tout, choisir un objectif mesurable c’est choisir quantité ET qualité. En effet, le qualitatif et le quantitatif permettent à chaque évaluation de rester le plus objectif possible pour le patient et pour le thérapeute.
Il y a mille manières de qualifié et de quantifié un objectif. Nous pouvons mesurer un angle articulaire, définir une vitesse d’exécution, obtenir un verrouillage de genou, augmenter un nombre de répétition, corriger une attitude, changer un ancrage visuel, diminuer le temps de port d’une attelle, etc.
L’important c’est que cela soit bien établi dès la mise en place du projet thérapeutique.
Acceptable, Accepté
L’acceptabilité d’un projet réside d’une part dans le fait que chacun des protagonistes accepte le projet, et d’autre part dans le fait que ce projet soit déontologiquement, humainement, professionnellement acceptable.
Parfois c’est l’environnement du patient qui doit accepter le projet. J’ai le souvenir d’une patiente souhaitant mettre en place une activité sportive afin de perdre du poids. L’objectif SMART présentant dès le début un point faible, toute sa famille obèse considère que bien manger et se reservir à table est une valeur importante dans la vie. Et bien ça n’a pas loupé, après un mois et demi d’effort, en un repas familial ma patiente s’est rendue compte qu’elle n’était pas prête à bousculer les valeurs familiales. Mon objectif SMART a donc été mal mis en place et j’aurai dû le rendre plus simple et plus acceptable.
Il est souvent admis qu’un objectif doit être motivant, ambitieux et stimulant en entreprise. Cela n’est pas forcément le cas en rééducation un patient sportif acceptera facilement le défi car il perçoit les challenges comme gratifiant. Mais pour beaucoup de patient la gratitude ne se traduit pas forcément par un défi. A vous d’adapter le projet à votre patient afin de le rendre acceptable.
Réaliste et réalisable
Un objectif réaliste et réalisable est certainement le critère qui engage le plus le kinésithérapeute. En effet un objectif réaliste et réalisable repose grandement sur les connaissances théoriques du thérapeute ainsi que sur son expérience. Certains parleront d’instinct, d’intelligence sorte de réponse à l’équation: théorie + expérience = prise de décision intelligente (« insctinctive »). Les intégristes de la science diront théorie + expérience = décision indiscutable. Les intégristes du « ça fait 30 ans que je bosse, je sais ce qui marche ou pas » diront: théorie + expérience = décision qui marche.
Pas de chance pour ces intégristes car il parait que 1 + 1 = 3 dans ces cas. La théorie potentialise l’expérience et inversement. Le résultat est donc décuplé.
Vouloir courir à 30jours après une fracture tibiale, tout le monde est d’accord pour dire que ce n’est pas réalisable. Obtenir une médaille d’or aux JO de Sotchi en snowboardcross en se faisant une rupture partielle du LCAE 2 mois avant, pourquoi pas?
Temporellement défini
En général, définir un objectif de temps avec nos patients ne nous plait pas beaucoup car nous avons obligation de moyens et non de résultat. Toutefois, de nombreuses données théoriques existent et permettent honnêtement de proposer des délais de cicatrisation, des temps de récupération, des distribution statistiques afin d’informer le patient sur sa maladie. La connaissance scientifique n’est pas réservée à une élite alors partagée la avec votre patient il n’est sera que plus heureux et saura vers quoi il s’engage. Il me semble important, nécessaire de responsabiliser le patient et pour cela il doit avoir accès aux bonnes informations.
Définir un objectif de temps, c’est dire à un jeune cycliste qu’une fracture de clavicule c’est un mois, dire à une femme de 55ans qu’une capsulite c’est 6 à 18mois ou qu’une SLA (la rééducation de la SLA par Clémentine TOURLET) ça peut aller très vite et que l’on voit au jour le jour.
Evaluable
Un objectif SMART doit être évaluable, c’est à dire de nouveau soumis au patient par un confrère par exemple. Et c’est la toute la puissance d’un objectif SMART.
Si votre objectif est bien définit, qu’est-ce qui empêche de le transmettre à un collègue, à un médecin (5 bonnes raisons d’écrire une lettre au médecin traitant), à votre remplaçant?
Réévaluable c’est à dire révisable
En rééducation, les objectifs sont toujours réévaluables et réalisables. Ce n’est pas le cas de la NASA qui envoie une sonde sur Mars, si le matériel emporté pour faire un prélèvement s’avère insuffisant une fois sur place, il est trop tard pour réévaluer cet objectif. Il faut alors se reporter sur d’autres objectifs.
Prenons un exemple: patient 45 ans, opéré d’une plaque vis tibiale, oedème léger, peu de douleur, autorisation d’appui partiel à J45 (35kg, patient de 70kg).
« Travail d’appui avec excellente qualité de marche à J45 et appui progressif +6kg par semaine jusqu’à J90 sauf si douleur »
est-ce spécifique? oui car travail de l’appui, on ne parle pas des amplitudes par exemple
est-ce mesurable? oui le passage sur une balance permet de le mesuré, la qualité de la marche peut être filmée
est-ce acceptable? oui bien sûr car en rapport avec les données physiologiques et les consignes chirurgicales
est-ce réaliste? dans la mesure où l’évolution est correcte et le patient prudent, rien de laisse penser que l’on se trompe
est-ce temporellement défini? évidemment appui partiel à J45, appui total à J90
est-ce évaluable? oui, si je passe la main à mon remplaçant, il peut facilement comprendre où l’on en est dans la rééducation, il peut établir un bilan en fonction de cet objectif et adapter ses techniques à cet objectif.
est-ce réévaluable? of course, quand je rentre de vacances et que l’on est à une semaine des 3 mois et que l’appui est toujours à 40kg, on réévalue vite.
Comment concrètement mettre en place votre objectif SMART?
Concrètement, c’est assez simple, sur votre fiche bilan habituelle, rédiger clairement cet objectif, soumettez-le au SMART et vérifiez que chaque critère est présent. Informez en votre patient. Et n’oubliez pas de revenir dessus si vous avez l’impression d’avoir perdu le fil de votre rééducation par lassitude, routine ou embobinage de la part de votre patient.
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