Prise en charge des cervicalgies: pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué?

Ce que j’appelle une prise en charge simple des cervicalgies en kinésithérapie est le fait d’allonger le patient sur une table et d’appréhender la région cervicale par de la thérapie manuelle que ce soit des massages, des mobilisations, des levées de tension ou des manipulations… Le bien être que cela apporte à nos patients est difficilement discutable, preuve en est, les nombreuses démonstrations que nous font les patients chaque jour.

« C’est bien mais ça sert à rien! »

Pourtant, cette prise en charge constitue une insuffisance de traitement si on regarde un peu plus loin que la satisfaction du patient et du thérapeute. Je m’explique…

Le fait que le patient aille mieux, soit content et ait fait l’ensemble des séances prescrites n’est malheureusement pas suffisant pour que l’on soit certain d’être efficace pour le patient et la santé publique !

Autrement dit pour que la sécurité sociale continue de nous payer pour cela ou que les patients fassent la différence entre une prise en charge kiné et ostéo, il faut rapidement s’y prendre autrement !

En effet environ 6 % des personnes ne récidivent pas l’année suivant l’apparition d’une cervicalgie. (Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain. 2003;102:167-178.).

Cela signifie qu’actuellement, 94 % de nos patients ont de nouveau mal aux cervicales l’année suivant notre prise en charge… Flippant non ? Remarquez que si vous avez été sympa, le patient revient l’année suivante et se souvient que c’est vous qui l’aviez soulagé l’an dernier !

Donc si on veut aller un peu plus loin et en se basant sur les travaux certes déjà assez anciens de Déborah Falla, le message est clair :

« Si vous avez un patient avec une cervicalgie, il est aberrant que celui-ci ne bénéficie pas d’exercices visant à faire travailler les muscles cervicaux. Sauf si vous voulez être sûr qu’il revienne l’année suivante et qu’il soit persuadé que ses cervicales sont fragiles ! »

En effet, la littérature scientifique est assez claire sur le sujet, dans le cadre des douleurs cervicales mécaniques(Mechanical Neck Pain), il existe un haut niveau de preuve mettant en évidence que les exercices visant à améliorer les performances des muscles cervicaux permettent de réduire les douleurs cervicales, il est est de même pour les conseils et l’éducation que vous donnerez au patient à ce sujet («Neck Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association», paru dans le Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT), Vol 38/Number 9, 2008.). (on avait déjà parlé de cet article sur le blog: 4 guidelines traduits par OMT France)

Comment se fait-il que les cervicalgies récidivent?

Il semblerait qu’une partie de l’explication réside dans le fait qu’après une cervicalgie on ne récupère pas tout à fait notre état antérieur.

Cela se traduit à différent niveaux, en premier lieu on observe des changements de structures des muscles (atrophie musculaire, remplacement graisseux du muscle ; changements dans la proportion des types de fibres,…). Ces changements interviennent principalement dans les muscles profonds tels que les muscles sous-occipitaux et les multifides mais ils sont observés aussi sur des muscles superficiels tels que le splénius du cou. Les schémas moteurs sont également perturbés dans les suites d’une cervicalgie, par exemple lors de la flexion cervicale les SCOM et les scalènes antérieurs sont recrutés de manière excessive. Les études ont également mis en évidence des co-contraction excessives fléchisseurs-extenseurs lors de certains mouvements (contraction isométrique par exemple) ainsi qu’un délai augmenté dans le relâchement musculaire à la fin du mouvement. Enfin des changements dans les fonctions musculaires telles que la force maximale, l’endurance, la précision du repositionnement de la tête et même des baisses de force de 20 à 50 % de la contraction maximale volontaire sont couramment observées.

Tous ces changements semblent pouvoir être asymptomatiques pendant plusieurs mois avant que les cervicalgies ne réapparaissent pour des raisons de fatigabilité et/ou de surcharge pas forcément aiguës.

Cette récidive de cervicalgie sera décrite par nos patients comme « sans raison apparente » car l’antécédent cervicalgique a eu lieu plusieurs mois ou année avant cet épisode.

Comment mettre en place une rééducation cervicale adaptée ?

Maintenant qu’on a bien appris à nos patients, que c’est bien indiqué sur leur ordonnance et qu’ils ont bien mal : comment on fait pour leur expliquer que les massages ça sert à rien ?

Alors je corrige toute de suite, non les massages ne servent pas à rien et encore moins les techniques de thérapie manuelles car elles ont montré leur effet antalgique à court terme dans les cervicalgies mécaniques.

Donc nous ne sommes pas obligés de changer immédiatement notre fusil d’épaule et de mettre seulement aux exercices tous nos patients dès demain.

En effet, la douleur a des effets très négatifs sur la fonction musculaire ainsi que sur le contrôle moteur. Les exercices c’est bien mais surtout s’ils sont non douloureux !

« No pain, no gain, dans les cervicalgies, on oublie ! »

Toutefois les exercices thérapeutiques ont montré des effets antalgiques au même titre que les techniques de thérapie manuelle. Il n’est donc pas incohérent d’intégrer des exercices non douloureux précocement dans nos séances.

Il semblerait d’ailleurs que les patients soient mieux répondant aux exercices lorsqu’ils sont associés à des mobilités articulaires restaurées préalablement par des techniques de thérapie manuelle.

L’effet antalgique des exercices cervicaux :

Les techniques de thérapie manuelle ont un effet antalgique immédiat, local et à distance et une induisent une excitation du système nerveux sympathique alors que les exercices musculaires cervicaux semblent avoir un effet antalgique local sans excitation du système nerveux sympathique.

C’est d’ailleurs ce que nous expriment nos patients à l’issue d’une prise en charge manuelle qui leur fait un bien fou alors qu’après des exercices ils n’expriment un bienfait que si on les interroge spécifiquement sur la modulation de la douleur locale.

Comment on planifie nos séances de rééducation ?

Si vous avez bien suivi, pour la prise en charge d’un patient cervicalgique on doit avoir deux objectifs en tête : l’antalgie (mais ça je pense que tout le monde est au point là dessus, surtout le patient) et surtout la restauration fonctionnelle (amélioration des fonctions musculaires, du contrôle moteur,…).

Quelques soient les techniques employées, exercices thérapeutiques ou thérapie manuelle, la règle de la non douleur doit être de mise. D’ailleurs c’est peut être la raison pour laquelle les cervicalgies sont si anxiogènes. La douleur est néfaste pour la fonction cervicale dans son ensemble.

Il semble donc que les exercices thérapeutiques doivent être réalisés dans un premier temps à charges sous-maximales (20 à 50 % de la contraction maximale volontaire) même si les entraînements à plus haute intensité ont montré une meilleure récupération des performances musculaires. En effet les exercices à hautes charges seront destinés aux fins de rééducation et/ou aux patients qui nécessitent de telles charges dans leur boulot ou dans leur sport.

Quels muscles ou groupes musculaires doit-on cibler ?

L’idée est de cibler en premier lieu le recrutement des muscles profonds cervicaux qui ont un rôle postural notamment dans le maintien du port de tête.

Les muscles profonds sur rachis cervical inférieur ainsi que les muscles profonds fléchisseurs craniocervicaux sont à travailler en priorité. Leur rôle étant de contrôler l’antéprojection de la tête.

Exemple d’exercice :

Voici un exercice simple, à intégrer très rapidement sur table et de manière très précoce pour commencer le réentrainement des fonctions musculaires sans provoquer de douleur : L’exercice de rentrer du menton. Pour cela j’utilise un tensiomètre classique bien moins cher même si il est exercice un appareil dédié, le stabilizer, pour l’effectuer:

Pour recruter spécifiquement les muscles posturaux profonds on demande une contraction à 20 % de la contraction maximale volontaire (l’aiguille du tensiomètre est là pour contrôler à tout moment l’intensité de contraction.)

L’exercice consiste à demander une flexion du rachis cervical supérieur (rentrer le menton) tout en recrutant le rachis cervical inférieur en appuyant sur le coussin prégonflé entre 20 et 40mmhg.

La rééducation sera poursuivi vers un travail excentrique progressif des fléchisseurs cervicaux, un travail de correction posturale notamment en position assise visant à contrôler l’antéprojection de la tête (qui est majorée dès une baisse de 20 à 25 % de force des muscles cervicaux chez les patients cervicalgiques avec augmentation de la lordose cervicale). Une travail de contrôle moteur des fixateurs de la scapula est parfois nécessaire notamment chez les patients présentant des cervicalgies accentuées par le travail des membres supérieurs.

Bien évidemment, la restauration des amplitudes articulaires complètes ne doit pas être délaissée tout au long de la prise en charge.

Au total

Ok pour une prise en charge précoce des cervicalgies avec une visée antaglque.

Toutefois les exercices thérapeutiques à faible intensité doivent être utilisés très rapidement pour leur rôle antalgique mais surtout pour une restauration fonctionnelle la plus précoce possible pour limiter le risque de récidive.

Une progression dans les forces, temps de contraction, exercices thérapeutiques et complexité des mouvements doit être effectuée tout au long de la rééducation.

Une cervicalgie mécanique doit ni plus ni moins être considérée comme une entorse de cheville ou une opération du genou avec une prise en charge antalgique initiale, un travail musculaire progressive visant une restauration des performances antérieures sous peine d’entretenir la chronicité de ces pathologies.

Pour aller plus loin :

Je vous invite à consulter les travaux de D. Falla et O’leary qui m’ont servi à rédiger cet article: Muscle dysfunction in cervical spine pain: implications for assessment and management.

Et pour ceux qui pensent que toucher les patients est un crime contre l’humanité, ben c’est pas cet article qu’il faut lire!!!