Perspectives en MDT

De retour des JEPPA, Journées d’Echanges Pluri-Professionnelles de l’Association Française McKenzie (AFMcK), un petit résumé sous l’angle des perspectives en MDT me semblait indispensable. #JEPPA2018

Rendre hommage à nos prédécesseurs

Mark Laslett dit lui même que c’est le meilleur congrès auquel il a assisté depuis 40 ans:

Amen to that!! Having a great time here. Hospitality is outstanding, food is great and the #JEPPA2018 conference has been of a very high quality in content and organisation. One of the best I have attended in 40 + years

— Mark Laslett (@marklaslett_NZ) 26 mai 2018

Sur les épaules du géant Mark Laslett ! Merci @Agence_EBP @FlavioBonnet et #JEPPA2018 ! And thank you really so much @marklaslett_NZ !! https://t.co/h7lCTvb6WO pic.twitter.com/cuBaA63NQH

— Clé Ment (@clement_blt) 27 mai 2018

Pourquoi avance-t-il cela ?

Premièrement, peut être que c’est le niveau scientifique d’un congrès associé à une dynamique et un enthousiasme qu’il espérait voir surgir depuis ses débuts dans la profession.

Et deuxièmement, au delà de faire un état des lieux sur certains points de la science en MDT, il a beaucoup été  discuté de perspectives en MDT (Mechanical diagnosis and therapy).

Le congrès a commencé sous les meilleurs auspices avec une ouverture très bien travaillée de Sylvain PETERLONGO président de l AFMcK qui a rendu hommage aux personnes qui ont oeuvré à l’avancée de la science notamment en MDT, en citant Bernard De Chartres en latin s’il vous plaît :

« nani gigantum humeris insidentes, ut possimus pour eis et remotiora videre »

( « même un nain sur les épaules d’un géant, voit plus loin que lui »).

Notons au passage que Sylvain a couper l’herbe sous le pied à Mark Laslett qui avait prévu d’ouvrir sa présentation de la même façon.
Ces géants sans qui nous n’en serions pas là, qui nous ont ouvert des voies. Voies que nous devons explorer, approfondir, confirmer, contredire. Ces géants sont ce socle de connaissances qui vous sert à voir plus loin…

La fin du diagnostic anatomique?

Rentrons dans le vif du sujet avec Ron Donelson, vous savez ce Ron là : https://www.researchgate.net/profile/Ronald_Donelson/amp.

Jetez un petit oeil à la liste des publis pour vous faire une idée du bonhomme…

Neurochirurgien américain, il intervenait sur la précision diagnostique. En effet, il avance que pour une majorité de lombalgiques un diagnostic anatomique (c’est à dire trouver une structure responsable de la pathologie) est inutile. En effet 85% des patients souffrent de lombalgies dites non spécifiques. Pour eux, par exemple, des imageries telles que des IRM sont inutiles voire même contre productives en raison du fort taux de faux positifs à l’issue de l’examen. Et si l’on retrace le parcours d’un lombalgique chronique, rien ne nous permet d’avancer que poser un diagnostic anatomique permet d’infléchir ce parcours malgré les coût colossaux mis en place dans différents pays pour tenter d’y remédier.

Le diagnostic de précision est le cœur du problème et l’on devrait plutôt s’intéresser aux différents schémas douloureux plutôt qu’aux structures anatomiques responsables et notamment en termes de prise de décision chirurgicale. La recherche d’une préférence directionnelle (diagnostic mécanique) est utile pour environ 50% des lombalgiques chroniques. Ron Donelson pose alors une question ouverte  » et si une des causes de la chronicité dans les lombalgies était une préférence directionnelle non découverte?« .

J’en pose une autre: qu’est ce qui nous autorise actuellement, scientifiquement parlant, à nous passer de la recherche d’une préférence directionnelle dans la prise en charge des lombalgiques?

L‘exploration des schémas douloureux et le suivi de leur évolution semblent des outils pronostiques aidant à la prise de décision thérapeutique…

Faut-il pour autant acter l’inutilité du diagnostic?

Avec une lecture un peu légère, Mark Laslett pourrait être l’antithèse de ce qu’a soutenu Ron Donelson. En effet, Laslett est passionné par la recherche d’une cause patho-anatomique dans la lombalgie. Si j’ai bien compris (mais peut-être que j’extrapole) les facteurs psycho-sociaux constituent des facteurs confondants  pour la recherche d’un diagnostic patho-anatomique.

Mais si il est passionné de cause patho-anatomique, il n’en nie pas moins l’utilité du diagnostic mécanique. c’est d’ailleurs la base de son approche du diagnostic par soustraction. A chaque instant, il convient d’éliminer le plus grand sous-groupe…

L‘évaluation en MDT a un rôle pronostique et un rôle diagnostique et notamment (on parle de lombalgie) du sous groupe le plus important (les patients avec une préférence directionnelle), la poursuite de l’évaluation par la mise en place du diagnostic par soustraction notamment chez les non-centralisateurs permet d’améliorer les résultats diagnostiques.

Le point d’entrée dans la logique de Mark Laslett est certainement de comprendre qu’il acte que la prévalence de tel ou tel diagnostic est affectée de prime abord par l’environnement (notamment la sélection qui s’opère en amont de votre cabinet) et par le patient (le fameux n=1). Pour illustrer ce propos, les essais cliniques randomisés contrôlés, présentent bien souvent des patients moyens de 38 à 42 ans et plus fréquemment des hommes. Nous sommes alors loin de notre patient n=1 qui se présente au cabinet… Éliminer à chaque étape le plus grand sous-groupe en partant de son patient n=1 semble alors une bonne idée diagnostique…

Assumons nos échecs…

Le patient n=1 en fonction de son entrée dans le système de soin, ne bénéficiera pas du même traitement. Un chirugien ne proposera pas la même thérapeutique qu’un rhumatologue ou un kiné en première intention. Cela constitue effectivement un biais, qui incombe aux thérapeutes. C’était le sujet d’intervention du Pr Philippe RIGOARD, neurochirurgien à Poitiers: « Parcours d’un patient en échec de traitement ». Nous sommes tous conscients que certains patients sont en échec de traitement avec des erreurs de prise charge, des errances thérapeutiques, des accidents médicaux, etc. Mais est-on prêt à reconnaître nos propres erreurs de jugement et de prise en charge. Ceci relève parfois de la psychopathologie du thérapeute, qu’il soit kiné ou chirurgien… « Sommes-nous formés à l’échec? » interroge le Pr. Rigoard, images d’erreurs chirurgicales à l’appui.

Les responsables: ego, motivations cachées, compétences insuffisantes, société… Pour un chirurgien, il faut accepter qu’« un patient qui a mal depuis plus de 6 mois, n’a pas qu’un problème anatomique ».

Collaborons avec le corps médical

La présence des médecins Pr Donelson, Pr. Rigoard, Pr Rannou, Pr Gagey, Dr Gras Combe aux JEPPA est l’illustration que les frontières entre les professions s’estompent et nous pouvons acter que chacun à besoin des autres.

Pourquoi cette collaboration est possible? Et bien ce n’est pas parce que les égos ont dégonflé ou que les lois se sont assouplies mais bien parce que le parcours de soins du patient le nécessite…

Le niveau de production scientifique en musculo-squelettique effectué par les physiothérapeutes à travers le monde est largement suffisant pour permettre de mettre en avant les compétences des kinés notamment pour innover sur des traitements conservateurs, efficaces et économiques.

Le Dr Hanne ALBERT physiothérapeute et le Pr RANNOU rhumatologue, intervenaient tous deux sur la prise en charge des discopathies inflammatoires (signes MODIC à l’IRM) l’une avançant l’hypothèse des bénéfices d’une antibiothérapie sur un sous-groupe de patients et l’autre avançant sur les bénéfices d’une corticothérapie sur ces mêmes (« that is the question ») patients. Bel exemple d’approches différentes par deux professions différentes, preuves scientifiques à l’appui…

Prêts pour la première intention ?

Dans plus de 40 pays dans le monde, les physiothérapeutes ont la consultation en première intention, en est-il de même en France?

A l’instar du Dr Angela Cadogan et de Mark Laslett qui font partie des 8 kinésithérapeutes spécialistes en Nouvelle-Zélande, ils sont experts en diagnostic musculo-squelettique et sont prescripteurs d’imagerie, spécialisés dans le triage des patients et leur orientation ou non vers des séances de physiothérapie ou vers le corps médico-chirurgical, les kinés français sont-ils aptes à consulter sans prescription médicale? C’est la question qu’a posé le Dr Alexandre Kubicki (physiothérapeute français, directeur de l’IFMK de Belfort).

Une petite lecture utile: Give patients direct access to physiotherapy. Middleton K. 2016 BMJ

Est-ce dangereux pour les patients?

Cela nécessite une expertise musculo-squelettique comprenant une bonne connaissance de la détection des drapeaux rouges. Et en même temps, les différentes expériences à travers le monde donnent raison à la première intention pour les physiothérapeutes qui présentent une balance bénéfice/risque positive pour les patients.

Est-ce coûteux?

Helen Clare (New-Zealand) et Mark Miller (USA) tous deux instructeurs MDT, sont unanimes, le bilan MDT en première intention permettrait de faire des économies au système de soin en apportant une meilleure efficience dans la prise en charge des patients. Mark Miller soutient que l’on peut même faire l’affront de s’engager à un résultat minimum auprès des assurances privées…

La système de soin est-il prêt à cela?

Je laisse la question en suspend comme l’a fait Mark Miller, en ajoutant: « Oui les systèmes de soin actuels marchent sur la tête! »

Se remettre en question c’est aussi évaluer ce que l’on fait (1)

On a parlé du besoin de production scientifique de qualité, mais au-delà de la recherche, est-on prêt à évaluer l’efficacité de nos pratiques?

Un patient termine aujourd’hui ses 10 séances de kinésithérapie pour lombalgie et va mieux… Savez-vous si il va aller mieux pour longtemps? Est-ce qu’il n’aurait pas moins récidivé en voyant un de vos confrères? Vous me direz, pas grave, si ça va pas, il n’a qu’à revenir me voir… Ok, mais est-ce que c’est vous qui payez de votre poche si vous êtes moins efficace que votre voisin?

L’évaluation des pratiques des praticiens MDT, voici le sujet de l’intervention de Sylvain PETERLONGO qui a présenté les résultats statistiques tout frais de l‘étude AFMcK sur la compliance aux exercices MDT, résultat: environ 1 patient sur 2 ne fait pas ou pas correctement ses exercices entre la séance 1 et la séance 2…

Les bras m’en tombent… 1/2!!!

L’avantage c’est qu’on pense tous être meilleurs que les autres, alors chez moi c’est plus de 1/2 c’est sûr!

Notons que cette étude a été réalisée avec des thérapeutes MDT qui sont donc formés à prescrire des exercices… Cela en dit long sur le chemin à parcourir.

On pense tous donner de bons conseils

C’est là peut être qu’intervient l’entretien motivationnel, vous savez c’est la formation que j’ai suivie avec l’Agence EBP en janvier et pour laquelle je n’ai pas publié d’article (Théo C. si tu me lis ;-) ). Prescrire des exercices est une chose, que les patients les fassent en est une autre. Il y a la bonne vieille technique directive « c’est pas pour moi les exercices, c’est pour vous, ce n’est pas moi qui ai mal au dos le soir quand je rentre »... En tout état de cause, de une ça ne marche pas et de deux ce n’est absolument pas en accord avec les recherches récentes sur l’apprentissage. Et ce n’est pas Guillaume Deville (« Des patients qui font leurs exercices: mode d’emploi ») ou le Dr Philippe Michaud (« Introduction à l’entretien motivationnel ») qui diront le contraire. Il s’agit de mettre le patient au centre de son propre traitement: et si c’était lui qui décidait du soin que vous lui prodiguerez?  C’était peut être aussi le sujet du TP de Matthieu Guiraud et Jean-Philippe Deneuville: « la séance dont vous êtes le héros » dont j’ai eu d’excellents échos. D’ailleurs si certains qui ont assisté peuvent mettre un petit commentaire en bas de l’article pour partager leur congrès…

Comme introduction à l’entretien motivationnel, je ne peux que vous conseiller de vous intéresser au modèle de changement des comportements de Prochaska et Di Clemente. C’est ce qui explique la différence entre je fume, j’aimerai bien arrêter de fumer, j’essaie d’arrêter de fumer, je suis en train d’arrêter de fumer, j’ai arrêté de fumer et j’ai repris la cigarette. On n’abordera pas le patient de la même façon en fonction de l’endroit où il se trouve dans la spirale… Si on transpose à la lombalgie, « Je fume »c’est l’équivalent de « j’ai mal au dos », nous sommes alors bien loin de « j’ai fait mes exercices » équivalent à « je suis en train d’arrêter de fumer » et encore plus loin du « je n’ai plus mal au dos »…

Se remettre en question c’est aussi évaluer ce que l’on fait (2)

On l’a dit plus haut, évaluer ses pratiques, évaluer nos patients, suivre les évolutions est indispensable. Ce petit paragraphe est là pour mettre en avant l’intervention de Jean-Philippe Deneuville: « Les mesures objectives de résultats, un indispensable de la kinésithérapie moderne ».

Jean-Philippe nous a parlé d‘algorithmes et d’intelligence artificielle… Ou comment, en quelques questions, un logiciel peut apprendre à détecter le patient avec des drapeaux rouge, à mettre en lumière une évolution déviante de la norme, à sélectionner les questions pertinentes pour ce patient, tout en se remettant en cause et en apprenant sans cesse de ses nouvelles données grâce au deep learning et au big data…

Un logiciel d’avenir, à créer?

Pas du tout, ce logiciel (parmi d’autres) existe déjà. Il s’appelle FOTO (Focus On Therapeutic Outcomes)…

Ce logiciel comprend une base de données de 22 millions évaluations de patients issues de 22000 thérapeutes. Quelles chances a votre patient de ne pas se comporter comme un groupe de patient de ces 22 millions? Et bien, le logiciel le sait et peut également s’intéresser aussi facilement à ce patient qu’à celui qui respecte exactement le sous-groupe le plus représenté et pour qui on connait très bien le traitement et le pronostic à venir…

Jean-Philippe travaille en partenariat avec un laboratoire français développant ce genre de logiciel. Il a notamment commencé à travailler sur l‘interprétation logicielle des topographies de la douleur chez les patients lombalgiques et leur évolution dans le temps en fonction des traitements.

Partager les expériences professionnelles

Voir des thérapeutes de renom travailler, voici le Graal pour tout kinésithérapeute. Ce congrès était l’occasion de voir des thérapeutes mouiller le maillot.

Les évaluations LIVE des patients par Mark Laslett, Scott Herbowy, Simon Simonsen, Hans Van Herlvoirt, Angela Cadogan, Mark Miller et nos français Patrice Boudot, Gabor Sagi (himself), Jérôme Ostalier, Fred Steimer, Paco Gonzales, étaient tout simplement TOPISSIMES.

Rien de tel que de voir ces conférenciers que l’on pourrait considérer comme des théoriciens, mettre la main dans le cambouis pour partager leurs expériences.

Une population jeune…

En présence de Evangelos Kaplanis, Jacky Otero et Gabor Sagi, acteurs majeurs du MDT français, l’âge moyen des participants laisse à penser que l’avenir de la recherche en kinésithérapie et en MDT est assuré. 500 participants c’est extrêmement encourageant, ce n’est pas juste une graine qui est semée mais un champ entier, reste à savoir si le terreau est assez fertile pour que ça pousse…

Un conseil pour les générations à venir?

Je vais parler pour mon compte mais peut-être que cela peut en inspirer d’autres…

• Élever notre niveau scientifique
• Lire, comprendre et parler anglais
• Arrêter de se regarder le nombril en s’ouvrant vers l’international
• Encourager les initiatives personnelles, en terme de recherche, de communication, de développement, d’innovation
• Se lancer dans des masters et doctorats en science
• Participer à des études multicentriques par coopération inter et intra-professionnelles
• Continuer de se former

Et les perspectives en MDT dans tout ça ?

Cela ressemble presque à un manifeste pour l’avenir du MDT:

• S’autonomiser dans l’évaluation des patients avec l’apport du diagnostic de soustraction et donc faire évoluer le bilan MDT,
• Intégrer la métrologie pour préciser les diagnostics mécaniques, anatomiques
• Approfondir la recherche notamment pour les effets sur le périphérique
• Intégrer les neurosciences de la douleur
• Améliorer le travail de management du patient par l’entretien motivationnel soutenant le discours collaboratif avec le patient,
• Améliorer le design des plans de traitement en précisant notamment les données pronostiques pour nos patients,
• Affiner le triage des patients pour une réorientation précoce des patients pouvant en bénéficier
• Solliciter les professions de santé pour une meilleure coopération pour le traitement du patient (prise en charge pluridisciplinaire),
• Impacter directement le coût pour le système de soin en étant efficace et en diminuant les errances thérapeutiques et les chronicités évitables,
• Profiter de la révolution numérique pour digitaliser les algorithmes décisionnels du MDT, nourrir les bases de données patients et évaluer nos pratiques individuelles…